淮北市医保局数据赋能筑牢基金安全防线

发布时间：2023-12-11 17:38:48 来源：学派寻找综合网 作者：娱乐

为守护好人民群众“看病钱”“保命钱”，淮北当好基金安全“守门员”，市医数据今年以来，保局市医保局不断创新医保基金监管方式方法，赋能防线以防范化解基金风险，筑牢提升监管能力为目标，基金利用大数据信息化技术手段赋能医保基金监管，安全通过“人防”+“技防”相结合的淮北方式，推动构建全方位、市医数据立体化的保局医保基金监管体系，筑牢基金安全防线。赋能防线

数据导向+专项检查。筑牢市医保局以常态化打击欺诈骗保为重点，基金聚焦重点领域、安全重点药品和耗材、淮北重点医疗行为，全面筛查全市医疗机构医保结算数据和两定机构HIS全字段数据，结合锁定的疑点数据，通过现场核查、病历审查、入户走访等方式进行全方位细致排查，确保违法违规事实查清查透。同时，联合卫健、市场、公安等部门，持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，切实维护医保基金安全。

视频监控+精准稽核。利用视频监控技术，对全市所有两定机构进行全天候在线监控，安排专人进行实时记录，以便及时发现和处理冒名购药、一人持多卡购药、串换药品等医保违规行为。同时，针对两定机构出现的异常结算数据，借助视频回放功能，精准锁证并开展靶向稽核，提升医保监管效能。

数据监测+指挥调度。探索建立大数据智能监控指挥中心，通过采集并运用大数据分析，将全市医保信息化资源进行统一管理，同时对异地就诊情况进行分析汇总，通过环比、同比等方式，实时监测各级医疗机构次均费用、平均住院天数等情况，并根据预测风险等级进行分类，重点监测高风险医疗机构。指挥中心采取扁平化指挥调度模式，将全市稽核人员纳入整体规划，最大限度压缩指挥调度层级、减少中间环节，促进“人防+技防”有效衔接。

智能拦截+现场核查。以康复理疗、血液透析等场景监管为切入口，结合本地化医保监管规则，应用生物特征识别、大数据分析等技术手段，创新构建智能场景监控新模式。该系统实时检测并拦截违规诊疗行为，可及时向医疗机构发出预警。针对被拦截行为且拒不改正的情况，系统将通过动态更新的红色弹窗提示监控人员，根据留存数据从后台精准调取相关信息，并安排稽核人员前往现场进行核查，进一步确保医保基金的安全运行，为医保基金使用提供更高效、更可靠的安全保障。

见习记者　李雯雯　通讯员　何雨

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